Melding Rolstoelvervoer

  1. Melding van een incident, ongeval of onveilige situatie met betrekking tot het rolstoelvervoer.

    Voorvallen vanaf 1 januari 2011 kunt hier melden. Voor op- of aanmerkingen m.b.t. dit formulier kunt uw mailsturen naar: "info (at) meldpuntrolstoelvervoer.nl"Er zijn 15 vragen. Het invullen van het formulier (excl. commentaar) duurt ongeveer 10 á 15 minuten.
  2. Ongeldige invoer
  3. Ongeldige invoer
  4. 1. Het voorval betreft:(*)



    Ongeldige invoer
  5. 2. Locatie en datum van het voorval:
  6. Datum:(*)
    Ongeldige invoer
  7. Plaats:
    Ongeldige invoer
  8.  
  1. Wilt u aangeven of u het voorval zelf hebt zien gebeuren of meegemaakt, of er direct daarna van hebt gehoord.
    Tevens kunt u aangeven in welke rol u bij het voorval bent betrokken.
  2. 3. Ik meld ongeval als:






    Ongeldige invoer
  3. Ongeldige invoer
  4. 4. Mijn rol is:


    Ongeldige invoer
  5.  
  1. Geef het type voertuig aan waarmee de rolstoelgebruiker vervoerd werd.
  2. 5. Voertuig:








    Ongeldige invoer
  3. Ongeldige invoer
  4. 6. Zitplaats rolstoelgebruiker:(tijdens de rit)



    Ongeldige invoer
  5.  
  1. 7. Type vervoer:










    Ongeldige invoer
  2.  
  1. Welk type rolstoel werd tijdens het voorval gebruikt?
  2. 8. Rolstoel:






    Ongeldige invoer
  3. Ongeldige invoer
  4. Is de rolstoel een kinderrolstoel?


    Ongeldige invoer
  5.  
  1. 9. Type gebruikte rolstoelvastzetssteem






    Ongeldige invoer
  2. Ongeldige invoer
  3. 10. Type gebruikte veiligheidsgordel:





    Ongeldige invoer
  4.  
  1. Geef aan in welke situatie het voorval plaatsvond.
  2. 11. Situatie





    Ongeldige invoer
  3. Ongeldige invoer
  4. Geef aan of er sprake was van een botsing:





  5. Ongeldige invoer
  6.  
  1. Geef aan of het (rij)gedrag van de chauffeur volgens u van invloed was op het voorval:










  2. Ongeldige invoer
  3. Ongeldige invoer
  4.  
  1. Kruis aan welke gevolgen optraden (tijdens de rit) meerdere antwoorden zijn mogelijk.








  2. Ongeldige invoer
  3.  
  1. Geef aan welke gevolgen optraden (bij in/uitrijden)





  2. Ongeldige invoer
  3. Overige gevolgen:
    Ongeldige invoer
  4.  
  1. Ernst van de gevolgen van het voorval.
    Er wordt bij de volgende twee vragen onderscheid gemaakt tussen de rolstoelpassagiers en overige betrokkenen.
  2. 12. Gevolgen voor rolstoelpassagiers:


    Ongeldige invoer
  3. Ernst van het letsel:





    Ongeldige invoer
  4. Aantal gewonden (rolstoelpassagiers)
    Ongeldige invoer
  5. Aantal doden (rolstoelpassagiers)
    Ongeldige invoer
  6.  
  1. 13. Gevolgen voor de overige passagiers/chauffeur:


    Ongeldige invoer
  2. ernst van het letsel:





    Ongeldige invoer
  3. Aantal gewonden (overige)
    Ongeldige invoer
  4. Aantal doden (overige)
    Ongeldige invoer
  5.  
  1. 14. Korte omschrijving van het voorval in uw eigen woorden.
    Ongeldige invoer
  2.  
  1. 15. Ruimte voor eventuele op- of aanmerkingen n.a.v. dit meldingsformulier:
    Ongeldige invoer
  2.  
  1. De gegevens van deze melding worden na ontvangst van de melding geanonimiseerd.
    Als de gegevens direkt na ontvangst van de melding aanleiding geven tot een vraag om nadere informatie kunnen we u eventueel via onderstaande gegevens bereiken. (invullen niet verplicht)
  2. Naam:
    Please let us know your name.
  3. Email:
    Please let us know your email address.
  4. Telefoon
    Please write a subject for your message.
  5. Adres:
    Ongeldige invoer
  6. Postcode:
    Ongeldige invoer
  7. Woonplaats:
    Ongeldige invoer
  8.  
  1. Dit webformulier is voorzien van een controlecode (Captcha). Deze controlecode is af te lezen uit het plaatje eronder. De controle is ingebouwd om oneigenlijk gebruik van het formulier te voorkomen.
  2. Vul de controlecode uit het bijgaande plaatje in*
    Vul de controlecode uit het bijgaande plaatje in*
      VerversU hebt een ongeldige captcha code ingevuld probeer het opnieuw (ververs eventueel de captcha)
Joomla Templates by Joomlashack